Клиническая смерть статус

Глава 5 Биохимические методы исследования


Введение

Для качественного оказания медицинской помощи необходимо обеспечить непрерывность лечебно-диагностического процесса на всех этапах лечения. Здесь приобретает значение четкое разделение функций на каждом этапе оказания медицинской помощи. Фельдшер является непосредственным исполнителем врачебных назначений, должен владеть простейшими приемами реанимации на догоспитальном этапе, оказывать неотложную медицинскую помощь при острых заболеваниях и несчастных случаях. Фельдшеры работают в службе скорой помощи, в клинико-диагностических лабораториях и фельдшерско-акушерских пунктах (ФАП), где оказывают медицинскую помощь сельскому населению.

Служба скорой помощи – одно из важнейших звеньев оказания медицинской помощи населению в нашей стране.

Жизнь, здоровье и хорошее отношение населения к службе скорой помощи зависят от качества медицинской помощи.

Фельдшеры проходят усовершенствование и специализацию в областном базовом училище повышения квалификации работников здравоохранения. На этих циклах читают лекции практикующие врачи скорой помощи.

Фельдшеры могут работать как в очаге поражения, так и за его пределами. В некоторых городах под руководством Центра медицины катастроф проводятся тактические учения персонала по медицинской помощи и взаимодействию с другими медицинскими и немедицинскими формированиями.

Фельдшеры должны уметь работать с аппаратурой, находящейся на оснащении станции скорой помощи (электрокардиографы, пневмокомплексы и т. д.).

Фельдшерско-акушерский пункт (ФАП) – первичное доврачебное медицинское учреждение, оказывающее медикосанитарную помощь сельскому населению. Медицинский персонал ФАП осуществляет на закрепленной за ним территории комплекс лечебно-профилактических и санитарно-противоэпидемических мероприятий, оказывает больному первую доврачебную помощь на амбулаторном приеме и на дому. Медицинскую помощь больным оказывают в пределах компетенции и прав фельдшера и акушерки под руководством участкового врача.

Основными задачами ФАП, в соответствии с «Положением о фельдшерско-акушерском пункте», утвержденным Министерством здравоохранения СССР от 23.09.1981 г. № 1000, являются:

1) оказание доврачебной медицинской помощи населению;

2) своевременное и в полном объеме выполнение назначений врача;

3) организация патронажа детей и беременных женщин, систематическое наблюдение за состоянием здоровья инвалидов Великой Отечественной войны и ведущих специалистов сельского хозяйства (животноводов, механизаторов и др.);

4) проведение под руководством врача комплекса профилактических, противоэпидемических и санитарно-гигиенических мероприятий, направленных на снижение заболеваемости, прежде всего инфекционной и паразитарной, сельскохозяйственного и бытового травматизма;

5) осуществление мероприятий по снижению смертности, в том числе детской и материнской;

6) участие в текущем санитарном надзоре за учреждениями для детей и подростков, коммунальными, пищевыми, промышленными и другими объектами, водоснабжением и очисткой населенных пунктов;

7) проведение подворных обходов по эпидемическим показаниям с целью выявления инфекционных больных, контактных с ними лиц и подозрительных на инфекционные заболевания;

8) извещение территориальной СЭС в установленном порядке об инфекционных, паразитарных и профессиональных заболеваниях, отравлениях населения и выявленных нарушениях санитарно-гигиенических требований.

Основные функциональные обязанности фельдшеров

Важным разделом деятельности фельдшеров является оказание медицинской помощи больным на дому.

Порядок лечения больных на дому определяют врачи участковой больницы или центральной районной больницы (ЦРБ) и лишь в отдельных случаях – сам фельдшер.

Больных, оставленных на дому, необходимо постоянно наблюдать до их выздоровления. Особенно это относится к детям. Больных из отдаленных от ФАП населенных пунктов целесообразно госпитализировать; при оставлении больного на дому фельдшер извещает об этом врача сельского врачебного участка и осуществляет наблюдение за больным.

При амбулаторном обслуживании больных туберкулезом фельдшер, являясь исполнителем врачебных назначений, проводит иммунохимиопрофилактику, диспансеризацию, противоэпидемические мероприятия в очагах туберкулезной инфекции, работу по гигиеническому воспитанию и др.

Фельдшер, работающий на ФАП, должен владеть простейшими приемами реанимации на догоспитальном этапе, особенно при внезапной остановке сердца или дыхания, причинами которых могут быть тяжелые травмы, кровопотеря, острый инфаркт миокарда, отравления, утопления, электротравмы. Потеря времени или неумелые действия фельдшера могут привести к печальным последствиям.

На фельдшеров и акушеров, работающих самостоятельно, возложено оказание неотложной медицинской помощи при острых заболеваниях и несчастных случаях. При срочном вызове фельдшер должен иметь при себе чемоданчик, укомплектованный медицинским имуществом и медикаментами согласно перечню укладки, но рекомендуем и современные средства – порошкообразные сорбенты компании «М. К. Асептика» в индивидуальной упаковке, обладающие кровоостанавливающим и противовоспалительным действием, моментально покрывающие рану вместо повязки.

Большая роль принадлежит фельдшерам в диспансеризации сельского населения. Основной целью ее является осуществление мероприятий, направленных на сохранение и укрепление здоровья населения, предупреждение развития заболеваний. Для проведения всеобщей диспансеризации осуществляется персональный учет всего населения, проживающего в районе обслуживания поликлиники, амбулатории и ФАП, в соответствии с «Инструкцией о порядке учета ежегодной диспансеризации всего населения». В сельской местности полицевые списки жителей составляют средние медицинские работники ФАП.

Для персонального учета каждого жителя средние медицинские работники заполняют «Карту учета диспансеризации» и нумеруют ее в соответствии с номером медицинской карты амбулаторного больного. После уточнения состава населения все «Карты учета диспансеризации» передаются в картотеку.

Если лица, находящиеся под диспансерным наблюдением, не являются к врачу, то фельдшер или акушерка навещают их на дому или на работе, разъясняют необходимость врачебного обследования. Фельдшер или акушерка следит, чтобы больные, нуждающиеся в сезонном (осень, весна) противорецидивном лечении, своевременно получали его в стационаре или амбулаторно.

Качество работы фельдшеров и акушерок по диспансеризации определяется своевременностью явки диспансеризуемых и проведения лечебно-оздоровительных мероприятий, назначаемых врачом, а также правильностью заполнения контрольной карты диспансерного наблюдения и ведения картотеки диспансеризуемых.

Важное значение для снижения заболеваемости имеет надлежащая организация экспертизы временной нетрудоспособности на ФАП.

В соответствии с «Положением о заведующем фельдшерско-акушерским пунктом» заведующий ФАП – фельдшер – может иметь право выдавать больничные листы, справки и другие документы медицинского характера в порядке, установленном Министерством здравоохранения РФ. Основанием для предоставления права выдачи больничных листов фельдшеру является ходатайство главного врача района, в котором должны быть указаны:

1) удаленность ФАП от больницы (амбулатории), к которой он приписан;

2) количество обслуживаемых населенных пунктов хозяйства и число работающих в них;

3) состояние путей сообщения;

4) стаж работы фельдшера и уровень его квалификации;

5) знание и соблюдение фельдшером основ экспертиз временной нетрудоспособности и «Инструкции о порядке выдачи больничных листов».

Учет выданных больничных листов фельдшер ведет в «Книге регистрации листков нетрудоспособности» с обязательным заполнением всех ее граф. При закрытии врачом больничного листа больной является в ФАП. Фельдшер должен заполнить остальные графы книги: заключительный диагноз, фамилия врача, закрывшего больничный лист, по какое число больной освобожден от работы, общее число календарных дней освобождения от работы.

Особое внимание фельдшеры должны уделять правильному оформлению, хранению и учету больничных листов, которые следует хранить в сейфе ФАП.

Лечебно-профилактическая помощь женщинам и детям

На каждом ФАП фельдшер (акушерка) ведет картотеку полицевого учета женщин, начиная с 18-летнего возраста, куда вносит паспортные данные, перенесенные заболевания, сведения о всех беременностях (годы, чем заканчивалась каждая беременность, осложнения).

Обследование каждой беременной при первом обращении фельдшер (акушерка) начинает с общего осмотра, измеряет длину и массу тела, артериальное давление на обеих руках, в пределах своей компетенции определяет состояние сердца, легких и других органов, исследует мочу на белок. Осуществляя наблюдение за беременными, фельдшер (акушерка) ФАП обязан каждую из них показать врачу; в случаях, когда у женщины обнаруживаются малейшие отклонения от нормального развития беременности, она должна быть немедленно направлена к врачу.

Важным разделом деятельности фельдшера является охрана здоровья детей. Значительное место в этой работе занимает патронаж. Согласно существующему положению, фельдшер (акушерка) посещает новорожденного в первые 3 дня после выписки из родильного дома; если в семье родился первый ребенок, то его посещают в первый же день после выписки, а в дальнейшем – через 2–3 дня в течение первой недели и еженедельно – в течение первого месяца жизни.

При осмотре обращают внимание на общее состояние ребенка, а также на состояние различных органов и систем, особенно нервной системы, кожи, пупочного кольца, на наличие аномалий развития.

От чуткого и квалифицированного наблюдения за ребенком в возрасте до одного месяца во многом зависит профилактика септических заболеваний, успешное лечение врожденных заболеваний, следовательно, и здоровье ребенка в будущем.

Фельдшер (акушерка) должен видеть ребенка в течение первого года жизни 12 раз на профилактических приемах и 20 раз при патронаже на дому.

В течение второго года жизни ребенка фельдшер дает подробное заключение о его состоянии здоровья, оценивает его физическое и нервно-психическое развитие. Это заключение необходимо довести до сведения родителей, сделав акцент на недостатках, и дать рекомендации по дальнейшему воспитанию и оздоровлению ребенка.

Фельдшеры и акушерки при обслуживании школьников (там, где нет школьной медицинской сестры) обязаны:

1) принимать участие в медицинских осмотрах школьников, проводимых педиатром, подготавливать медицинские карты и заполнять их общую часть;

2) записывать анамнез, жалобы, сведения о перенесенных заболеваниях, прививках;

3) проводить антропометрические измерения, определять остроту зрения и слуха;

4) направлять по указанию врача в лечебно-профилактические учреждения для дополнительных лабораторных исследований, консультаций с врачами-специалистами;

5) доводить до сведения учителей школы результаты медицинских осмотров с рекомендациями врачей-специалистов;

6) контролировать организацию рационального режима дня и питания, гигиенического воспитания учащихся, организацию трудового воспитания;

7) осуществлять контроль за соблюдением санитарно-противоэпидемического режима, выполнением санитарных требований к технологии приготовления пищи, мытьем посуды, а также за соблюдением сроков реализации продуктов и готовой пищи;

8) проводить работу по профилактике детского травматизма (в том числе спортивного), по учету и анализу (совместно с врачом) всех случаев травм;

9) осуществлять после осмотра врача и под его контролем профилактические прививки учащимся, предварительно оповещая об этом родителей, вести их учет и изоляцию заболевших школьников; осмотры, термометрию и прочие мероприятия в отношении детей, контактировавших с инфекционными больными, сообщать врачу сельского врачебного участка, директору школы, в СЭС о каждом случае инфекционного заболевания;

10) обследовать учащихся на гельминты и под руководством педиатра и эпидемиолога проводить дегельминтизацию. Одним из важных разделов деятельности фельдшеров ФАП является проведение первичных противоэпидемических мероприятий при возникновении очагов инфекционных заболеваний, от своевременности и качества которых зависит эффективность предупреждения распространения инфекции за пределы возникшего очага. В связи с этим большое значение имеет организация деятельности работников ФАП, направленная на выявление инфекционных заболеваний среди населения.

При установлении диагноза инфекционного заболевания (или подозрении на него) средний медицинский персонал ФАЛ должен провести первичные противоэпидемические мероприятия в очаге:

1) изолировать больного на дому и организовать текущую дезинфекцию до госпитализации больного;

2) выявить всех лиц, контактировавших с больным, взять их на учет и установить за ними медицинское наблюдение;

3) осуществить (совместно с врачом) карантинные мероприятия в отношении контактировавших с больными лиц, посещающих детские дошкольные учреждения, школы или работающих на эпидемически важных объектах;

4) сообщить по месту работы, учебы, в детские дошкольные учреждения, по месту жительства о заболевшем и контактировавших с ним лицах; по указанию педиатра или эпидемиолога провести иммунопрофилактику контактировавших с инфекционным больным.

Инфекционный больной госпитализируется в течение первых суток заболевания на специальном транспорте. При его отсутствии больного можно перевозить на любом транспорте с последующей дезинфекцией.

В дальнейшем медицинский работник ФАЛ выполняет указания эпидемиолога (помощника эпидемиолога) и осуществляет:

1) забор материала у лиц, контактировавших с больными, для лабораторного исследования с целью выявления бактерионосителей;

2) прививки по эпидемиологическим показаниям и химиопрофилактику;

3) динамическое наблюдение за лицами, контактировавшими с больными, в течение срока инкубационного периода данного инфекционного заболевания.

Большую роль играют фельдшеры и акушерки ФАП в проведении оздоровительных мероприятий, гигиеническом воспитании сельского населения и пропаганде здорового образа жизни. Ежегодно районная СЭС составляет план работы по привлечению среднего медицинского персонала к текущему санитарному надзору, который утверждается главным врачом ФАП и доводится до сведения всех ФАП.

Чтобы правильно оценить уровень благополучия объекта, фельдшеров обучают простейшим лабораторным анализам, экспресс-методам и снабжают их походными экспресс-лабораториями. Под походную экспресс-лабораторию, укомплектованную химическими реактивами, индикаторной бумагой, ватой, пинцетом, инструкцией, можно приспособить обыкновенную автомобильную медицинскую аптечку.

Привлечение фельдшеров ФАП к текущему санитарному надзору положительно влияет на качество санитарно-оздоровительных мероприятий, способствует улучшению санитарного состояния объектов.

Следующим важным разделом работы фельдшеров ФАП являются организация и проведение противоглистных мероприятий, задача которых – выявление и своевременное лечение больных, а также осуществление комплекса мероприятий, направленных на оздоровление очага (населенного пункта) и микроочага гельминтоза (домовладения, усадьбы, детские учреждения и др.). Для проведения этой работы необходимо знать видовой состав гельминтов на конкретной территории.

Микроочаги гельминтозов (аскаридоза и трихоцефалеза) можно обнаружить, исследуя почву путем отбора проб из наиболее загрязненных фекалиями мест на приусадебных участках. Эту работу следует проводить совместно с СЭС, но фельдшер организует сбор материала для лабораторного исследования. При массовой дегельминтизации населения медицинский персонал ФАП привлекает к работе общественный санитарный актив.

Всех выявленных больных гельминтозами в кратчайший срок подвергают санации и сообщают о них на сельский врачебный участок. За больными, прошедшими лечение, устанавливают диспансерное наблюдение до полного излечения и ликвидации микроочага.

Фельдшеру ФАП часто приходится принимать участие в анализе производственного травматизма и разработке мероприятий по его снижению. Поэтому он должен быть хорошо знаком с основными причинами возникновения травматизма: техническими, организационными и санитарно-гигиеническими.

Более половины всех пострадавших обращаются на ФАП, поэтому от среднего медицинского персонала требуется постоянное совершенствование знаний, в частности по оказанию первой помощи при травмах. Такая подготовка фельдшеров должна вестись в хирургическом кабинете или травматологическом пункте ЦРБ. Главный врач участковой больницы (амбулатории) и районный хирург контролируют работу фельдшеров по оказанию первой помощи при травмах и руководят работой.

Кроме оказания первой помощи пострадавшему, фельдшеры ФАП осуществляют регистрацию и учет травм; выявляют, изучают и анализируют их причины в зависимости от различных факторов; совместно с врачами разрабатывают конкретные мероприятия по устранению выявленных причин; осуществляют контроль за соблюдением правил техники безопасности; обучают работников сельского хозяйства приемам оказания самои взаимопомощи.

В повышении квалификации медицинского персонала ФАП важную роль играет организационно-методическая и лечебно-консультативная помощь, оказываемая их врачами-специалистами ЦРБ, сельских врачебных участков во время плановых выездов. После углубленного изучения деятельности ФАП специалисты проводят с фельдшерами занятия, на которых подробно разбирают недостатки в лечебно-профилактической работе и намечают мероприятия по ее улучшению.

Одним из эффективных методов повышения квалификации средних медицинских работников является обмен опытом, предусматривающий детальное изучение работы передового ФАП на месте в течение 3–5 дней.

Большое значение для правильной расстановки средних медицинских работников и повышения их квалификации имеет аттестация. Она является важным стимулом в улучшении показателей работы, закрепления кадров на селе и необходимым условием для определения соответствия средних медицинских работников занимаемой должности, оценки перспектив их использования, а также для разработки новых критериев обучения и творческой инициативы.

Лабораторная служба

На должность медицинского лабораторного техника назначается специалист, имеющий среднее медицинское образование по специальности «Лабораторная диагностика» и квалификацию «Медицинский лабораторный техник» (фельдшер-лаборант) и сертификат специалиста.

Медицинский лабораторный техник подчиняется заведующему клинико-диагностической лабораторией (КДЛ), а также врачу клинической лабораторной диагностики.

В своей работе медицинский лабораторный техник руководствуется действующими нормативными документами, должностными инструкциями.

Лабораторный техник:

1) выполняет лабораторные исследования в соответствии с установленными нормами нагрузки и квалификационными требованиями;

2) подготавливает для работы реактивы, химическую посуду, аппаратуру, дезинфицирующие растворы;

3) регистрирует поступающий в лабораторию биологический материал для исследования, в том числе с использованием персонального компьютера, проводит обработку материала и подготовку к исследованию;

4) проводит взятие крови из пальца;

5) проводит стерилизацию лабораторного инструментария в соответствии с действующими инструкциями;

6) ведет необходимую документацию (регистрация, записи в журналах, бланках результатов анализа и т. д.);

7) выполняет поручения заведующего КДЛ по материальнотехническому обеспечению лаборатории;

8) принимает участие в занятиях для сотрудников со средним медицинским образованием;

9) соблюдает правила техники безопасности и производственной санитарии, согласно требованиям санэпидемрежима;

10) повышает профессиональную квалификацию.

Медицинский лабораторный техник имеет право:

1) вносить предложения вышестоящим должностным лицам по вопросам улучшения организации и условий труда;

2) периодически в установленном порядке проходить аттестацию на присвоение квалификационной категории;

3) медицинский лабораторный техник несет ответственность за невыполнение своих обязанностей, предусмотренных положением и правилами внутреннего трудового распорядка.


Часть I Работа в службе скорой медицинской помощи


Глава 1 Самостоятельная работа фельдшера на скорой медицинской помощи и в составе фельдшерско-врачебной бригады

Организация работы скорой медицинской помощи

Служба скорой помощи является одним из важнейших звеньев в системе здравоохранения в нашей стране. Объем оказания медицинской помощи населению врачебными и фельдшерскими бригадами постоянно растет.

В сельской местности при ЦРБ созданы отделения скорой медицинской помощи. Вызовы к населению там практически повсеместно обслуживают фельдшерские бригады.

В городах созданы станции, а в крупных городах – также и подстанции скорой медицинской помощи. В их составе работают линейные врачебные бригады, обслуживающие большинство самых разнообразных вызовов, специализированные бригады (интенсивной терапии, реанимационно-травматологические, детской реанимации, токсикологические, психиатрические и др.), а также фельдшерские бригады. В функции фельдшерских бригад в городах входит в основном транспортировка больных из одного лечебного учреждения в другое, транспортировка больных из дома в стационар по направлению участковых врачей, доставка рожениц в родильные дома, а также оказание помощи больным с различными травмами, когда не предполагается необходимость в реанимационной помощи, а также некоторым другим. К примеру, если повод к вызову «споткнулся, упал, сломал руку (ногу)» – это вызов для фельдшерской бригады, а если заранее известно, что пострадавший выпал из окна седьмого этажа или попал под трамвай, – на такой вызов целесообразнее сразу же отправить специализированную бригаду.

Но это в городах. В сельской местности, как уже было отмечено, практически все вызовы выполняют фельдшеры. Кроме того, в условиях реальной работы иногда невозможно заранее определить, что случилось на самом деле, и фельдшер, работающий самостоятельно, должен быть готов к любым, самым неожиданным ситуациям.

При работе в составе врачебной бригады фельдшер во время выполнения вызова полностью подчиняется врачу. Его задача – четко и быстро выполнять все назначения. Ответственность за принимаемые решения лежит на враче. Фельдшер должен владеть техникой подкожных, внутримышечных и внутривенных инъекций, регистрации ЭКГ, уметь быстро установить систему для капельного введения жидкости, измерить артериальное давление, сосчитать пульс и число дыхательных движений, ввести воздуховод, провести сердечно-легочную реанимацию и т. д. Он должен также уметь наложить шину и повязку, остановить кровотечение, знать правила транспортировки больных.

В случае самостоятельной работы фельдшер скорой помощи полностью отвечает за все, поэтому он должен в полном объеме владеть методами диагностики на догоспитальном этапе. Ему необходимы знания по неотложной терапии, хирургии, травматологии, гинекологии, педиатрии. Он должен знать основы токсикологии, уметь самостоятельно принять роды, оценить неврологическое и психическое состояние больного, не только зарегистрировать, но и ориентировочно оценить ЭКГ.

Неотложная помощь – вершина медицинского искусства, в основе которого лежат фундаментальные знания из различных областей медицины, объединенные практическим опытом.

Основные нормативно-правовые документы:

1) Конституция Российской Федерации;

2) Федеральный закон от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»;

3) Постановление Правительства РФ от 21 октября 2011 г. № 856 «О Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2012 год»;

4) Приказ МЗ СССР от 25.03.1976 г. № 300 «О нормах оснащения учреждений здравоохранения санитарным транспортом и о режиме работы санитарного транспорта»;

5) Приказ МЗ РФ от 08.04.1998 г. № 108 «О скорой психиатрической помощи»;

6) Приказ МЗ РФ от 26.03.1999 г. № 100 «О совершенствовании организации скорой медицинской помощи населению Российской Федерации»;

7) Приказ МЗ РФ и социального развития РФ от 05.02.2004 г. № 37 «О взаимодействии по вопросам обеспечения санитарной охраны территории Российской Федерации и проведения мероприятий по профилактике карантинных и других особо опасных инфекций»;

8) Приказ МЗ РФ и социального развития РФ от 01.11.2004 г. № 179 «Об утверждении порядка оказания скорой медицинской помощи»;

9) Приказ МЗ РФ и социального развития РФ от 01.12.2005 г. № 752 «Об оснащении санитарного транспорта»;

10) Приказ МЗ РФ и социального развития РФ от 24.09.2008 г. № 513н «Об организации деятельности врачебной комиссии медицинской организации»;

11) Постановление Главного государственного санитарного врача РФ от 09.06.2009 г. № 43 «Об утверждении санитарноэпидемиологических правил СП 3.1. 1.2521-09»;

12) Приказ МЗ РФ и социального развития РФ от 19.08.2009 г. № 599н «Об утверждении порядка оказания плановой и неотложной медицинской помощи населению РФ при болезнях системы кровообращения кардиологического профиля»;

13) Приказ МЗ РФ и социального развития РФ от 02.12.2009 г. № 942 «Об утверждении статистического инструментария станции (отделения), больницы скорой медицинской помощи»;

14) Приказ МЗ РФ и социального развития РФ от 15.12.2009 г. № 991н «Об утверждении порядка оказания плановой и неотложной медицинской помощи пострадавшим с сочетанными, множественными и изолированными травмами, сопровождающимися шоком»;

15) Приказ МЗ РФ и социального развития РФ от 11.06.2010 г. № 445н «Об утверждении требований к комплектации лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения выездной бригады скорой медицинской помощи».

Главным документом, в соответствии с которым строится работа службы скорой помощи, является Приказ Минздрава РФ от 26.03.1999 г. № 100 «О совершенствовании организации скорой медицинской помощи населению Российской Федерации».

В Российской Федерации создана и функционирует система оказания населению скорой медицинской помощи с развитой инфраструктурой. Она включает в себя свыше 3 тыс. станций и отделений скорой медицинской помощи, в которых работают 20 тыс. врачей и свыше 70 тыс. средних медицинских работников.

Ежегодно служба скорой медицинской помощи выполняет от 46 до 48 млн вызовов, оказывая медицинскую помощь более чем 50 млн граждан. Предусматривается постепенное расширение объема скорой медицинской помощи, оказываемой фельдшерскими бригадами, с сохранением врачебных бригад в качестве бригад интенсивной терапии и других узкоспециализированных бригад.

Станция скорой медицинской помощи является лечебнопрофилактическим учреждением, предназначенным для оказания круглосуточной скорой медицинской помощи взрослому и детскому населению как на месте происшествия, так и в пути следования в стационар при состояниях, угрожающих здоровью или жизни граждан или окружающих их лиц, вызванных внезапными заболеваниями, обострением хронических заболеваний, несчастными случаями, травмами и отравлениями, осложнениями беременности и при родах.

Станции скорой медицинской помощи создаются в городах с населением свыше 50 тыс. человек как самостоятельные лечебно-профилактические учреждения.

В населенных пунктах с численностью жителей до 50 тыс. организуются отделения скорой медицинской помощи в составе городских, центральных районных и других больниц.

В городах с населением более 100 тыс. человек, с учетом протяженности населенного пункта и рельефа местности, организуются подстанции скорой медицинской помощи как подразделения станций (с расчетом 15-минутной транспортной доступности).

Основной функциональной единицей подстанции (станции, отделения) скорой медицинской помощи является выездная бригада (фельдшерская, врачебная, интенсивной терапии и другие узкопрофильные специализированные бригады). Бригады создаются в соответствии со штатными нормативами, с расчетом обеспечения круглосуточной посменной работы.

Приложение № 10 к Приказу МЗ РФ от 26.03.1999 г. № 100 «Положение о фельдшере выездной бригады скорой медицинской помощи»

На должность фельдшера бригады скорой медицинской помощи назначается специалист со средним медицинским образованием по специальности «Лечебное дело», имеющий диплом и соответствующий сертификат.

При выполнении обязанностей по оказанию скорой медицинской помощи в составе фельдшерской бригады фельдшер является ответственным исполнителем всей работы, а в составе врачебной бригады он действует под руководством врача.

Фельдшер выездной бригады скорой медицинской помощи руководствуется в работе законодательством Российской Федерации, нормативными и методическими документами Министерства здравоохранения Российской Федерации, Уставом станции скорой медицинской помощи, приказами и распоряжениями администрации станции (подстанции, отделения).

Фельдшер выездной бригады скорой медицинской помощи назначается на должность и увольняется в установленном законом порядке.

Обязанности

Фельдшер выездной бригады скорой медицинской помощи обязан:

1) обеспечивать немедленный выезд бригады после получения вызова и прибытие ее на место происшествия в пределах установленного временного норматива на данной территории;

2) оказывать скорую медицинскую помощь больным и пострадавшим на месте происшествия и во время транспортировки в стационары;

3) вводить больным и пострадавшим лекарственные препараты по медицинским показаниям, осуществлять остановку кровотечения, проводить реанимационные мероприятия в соответствии с утвержденными отраслевыми нормами, правилами и стандартами для фельдшерского персонала по оказанию скорой медицинской помощи;

4) уметь пользоваться имеющейся медицинской аппаратурой, владеть техникой наложения транспортных шин, повязок и методами проведения базовой сердечно-легочной реанимации;

5) владеть техникой снятия электрокардиограмм;

6) знать дислокацию лечебно-профилактических учреждений и районы обслуживания станции;

7) обеспечивать переноску больного на носилках, в случае необходимости принять в ней участие (в условиях работы бригады переноска больного на носилках расценивается как вид медицинской помощи). При транспортировке больного находиться рядом с ним, осуществляя оказание необходимой медицинской помощи;

8) при необходимости транспортировки больного в бессознательном состоянии или состоянии алкогольного опьянения произвести осмотр на предмет обнаружения документов, ценностей, денег с указанием в карте вызова, сдать их в приемное отделение стационара с отметкой в направлении под расписку дежурного персонала;

9) при оказании медицинской помощи в чрезвычайных ситуациях, в случаях повреждений насильственного характера действовать в установленном порядке (сообщить в органы внутренних дел);

10) обеспечивать инфекционную безопасность (соблюдать правила санитарно-гигиенического и противоэпидемического режима). При выявлении у больного карантинной инфекции оказать ему необходимую медицинскую помощь, соблюдая меры предосторожности, и информировать старшего врача смены о клинико-эпидемиологических и паспортных данных больного;

11) обеспечить правильное хранение, учет и списание лекарственных препаратов;

12) по окончании дежурства проверить состояние медицинской аппаратуры, транспортных шин, пополнить израсходованные в процессе работы лекарственные средства, кислород, закись азота;

13) информировать администрацию станции скорой медицинской помощи о всех чрезвычайных происшествиях, возникших в период выполнения вызова;

14) по требованию сотрудников внутренних дел остановиться для оказания скорой медицинской помощи, независимо от места нахождения больного (пострадавшего);

15) вести утвержденную учетную и отчетную документацию;

16) в установленном порядке повышать свой профессиональный уровень, совершенствовать практические навыки.

Права

Фельдшер выездной бригады скорой помощи имеет право:

1) вызвать в случае необходимости на помощь врачебную бригаду скорой медицинской помощи;

2) вносить предложения по совершенствованию организации и оказания скорой медицинской помощи, улучшению условий труда медицинского персонала;

3) повышать свою квалификацию по специальности не реже 1 раза в 5 лет. Проходить в установленном порядке аттестацию и переаттестацию;

4) принимать участие в работе медицинских конференций, совещаний, семинаров, проводимых администрацией учреждения.

Ответственность

Фельдшер выездной бригады скорой медицинской помощи несет ответственность в установленном законодательством порядке:

1) за осуществляемую профессиональную деятельность в соответствии с утвержденными отраслевыми нормами, правилами и стандартами для фельдшерского персонала скорой медицинской помощи;

2) за противоправные действия или бездействие, повлекшие за собой ущерб здоровью пациента или его смерть.

В соответствии с Приказом МЗ РФ № 100 выездные бригады подразделяются на фельдшерские и врачебные. Фельдшерская бригада включает в свой состав двух фельдшеров, санитара и водителя. Врачебная бригада включает врача, двух фельдшеров (либо фельдшера и медицинскую сестру-анестезистку), санитара и водителя.

Однако далее в приказе говорится, что «состав и структуру бригады утверждает руководитель станции (подстанции, отделения) скорой медицинской помощи». Практически в реальных условиях работы (по понятным в наших экономических условиях жизни причинам) врачебная бригада – это врач, фельдшер (иногда еще и санитар) и водитель, специализированная бригада – врач, два фельдшера и водитель, фельдшерская бригада – фельдшер и водитель (может быть еще и санитар).

В случае самостоятельной работы фельдшер является во время выполнения вызова прямым начальником для водителя, поэтому должен также представлять его права и обязанности.

Приказы, регламентирующие работу с особо опасными инфекциями (ООИ)

Во время своей работы фельдшер скорой помощи может встретиться с больными особо опасными инфекциями (ООИ). Его действия в этом случае определены следующим документом: Методические указания МУ 3.4.2552-09 «Организация и проведение первичных противоэпидемических мероприятий в случаях выявления больного (трупа), подозрительного на заболевания инфекционными болезнями, вызывающими чрезвычайные ситуации в области санитарно-эпидемиологического благополучия населения» (утв. Главным государственным санитарным врачом РФ 17.09.2009 г.).

При установлении предварительного диагноза и проведении противоэпидемических мероприятий необходимо руководствоваться следующими сроками инкубационного периода инфекционных болезней:

1) чума – 6 дней;

2) холера – 5 дней;

3) желтая лихорадка – 6 дней;

4) крымская геморрагическая лихорадка – 14 дней;

5) лихорадки Ласса;

6) болезни, вызванные вирусами Эбола, Марбург – 21 день;

7) оспа – 22 дня;

8) полиомиелит, вызванный диким полиовирусом, – 21 день;

9) человеческий грипп, вызванный новым подтипом вируса, – 7 дней;

10) тяжелый острый респираторный синдром – 10 дней;

11) лихорадка Западного Нила – 8 дней;

12) лихорадка Денге – 14 дней;

13) лихорадка Рифт-Валли – 6 дней;

14) менингококковая инфекция – 10 дней.

Во всех случаях выявления больного (трупа) немедленная информация в органы и учреждения здравоохранения по подчиненности должна содержать следующие сведения:

1) фамилия, имя, отчество, возраст (год рождения) больного (трупа);

2) название страны, города, района (территории), откуда прибыл больной (труп), каким видом транспорта прибыл (номер поезда, автомашины, рейс самолета, судна), время и дата прибытия;

3) адрес постоянного места жительства, гражданство больного (трупа);

4) дата заболевания;

5) предварительный диагноз, кем поставлен (фамилия врача, его должность, название учреждения), на основании каких данных (клинических, эпидемиологических, патологоанатомических);

6) дата, время, место выявления больного (трупа);

7) где находится больной (труп) в настоящее время (стационар, морг, самолет, поезд, судно и т. д.);

8) краткий эпидемиологический анамнез, клиническая картина и тяжесть заболевания;

9) принимал ли химиотерапевтические препараты, антибиотики, когда, дозы, количество, даты начала и окончания приема;

10) получал ли профилактические прививки, сроки прививок;

11) меры, принятые по локализации и ликвидации очага заболевания (количество выявленных лиц, контактировавших с больным (трупом), дезинфекционные и другие противоэпидемические мероприятия);

12) какая требуется помощь: консультанты, медикаменты, дезинфицирующие средства, транспорт и т. п.;

13) подпись под данным сообщением (фамилия, имя, отчество, занимаемая должность);

14) фамилии передавшего и принявшего данное сообщение, дата и час передачи сообщения.

Врач медпункта (здравпункта) гостиницы или врач поликлиники (станции скорой медицинской помощи), вызванный к проживающему в гостинице больному и заподозривший у него болезнь, через дежурного по этажу сообщает о выявленном больном (трупе) главному врачу лечебно-профилактического учреждения, который в соответствии с оперативным планом реализует комплекс первичных противоэпидемических мероприятий. Врач остается с больным до прибытия эвакобригады, эпидбригады, при необходимости оказывает экстренную медицинскую помощь больному. Запрещается посещение посторонними лицами номера, где находится больной.

Нередко решающим фактором при установлении диагноза являются следующие данные эпидемиологического анамнеза:

1) прибытие больного из местности, неблагополучной по этим инфекциям, в течение времени, равному сроку инкубационного периода;

2) общение выявленного больного с аналогичными больными в пути следования, по месту жительства или работы;

3) пребывание на транспортном средстве, которое следует из местности, неблагополучной по чуме, КВГЛ, желтой лихорадке, лихорадке Западного Нила, лихорадке Денге, лихорадке Рифт-Валли или малярии, при наличии на нем грызунов, блох или комаров;

4) пребывание в районах, пограничных со странами, неблагополучными по указанным инфекциям, на энзоотичной или эндемичной территории.

Следует иметь в виду, что указанные инфекции, особенно в период начальных проявлений заболевания, могут давать картины, сходные с рядом других инфекционных и неинфекционных болезней. Так, сходная симптоматика может наблюдаться:

1) при холере – с острыми кишечными заболеваниями (дизентерия, прочие острые кишечные заболевания), токсикоинфекциями различной природы; отравлениями ядохимикатами;

2) при чуме – с различными пневмониями, лимфаденитами с повышенной температурой, сепсисом различной этиологии, туляремией, сибирской язвой;

3) при оспе обезьян – с ветряной оспой и другими заболеваниями, сопровождающимися высыпаниями на коже и слизистых оболочках;

4) при лихорадке Ласса, Эбола, болезни Марбурга – с брюшным тифом, малярией;

5) при наличии геморрагий необходимо дифференцировать от желтой лихорадки, лихорадок Денге, Крымской-Конго.

Мероприятия при выявлении больного в ФАП

Фельдшерско-акушерский (фельдшерский) пункт немедленно закрывается. Вход и выход из него прекращают. Все лица, находившиеся к этому моменту в помещении ФАПа (ФПа), считаются контактными, их берут на учет с последующей изоляцией или медицинским наблюдением. О выявлении больного фельдшер сообщает по телефону или нарочным (лицо, не находящееся в данный момент в помещении ФАПа) главному врачу центральной районной или сельской участковой больницы (или лицам, их замещающим).

При тяжелой форме заболевания больному оказывается необходимая экстренная медицинская (догоспитальная) помощь, не дожидаясь прибытия врача. Фельдшер остается с больным до прибытия врачебной бригады.

Так как на ФАП (ФП) медработник в момент выявления больного может быть в единственном числе, то для проведения первичных противоэпидемических мероприятий он может покинуть временно свой кабинет, предварительно сняв контаминированную одежду: медицинский халат, косынку или шапочку, поместив их в дезинфицирующий раствор, обработать открытые части лица и провести другие виды обработок, переодеться в чистую защитную одежду.

Больного и бригаду СМП госпитализируют в стационар, специально выделенный для изоляции больных ООИ согласно приказам местных органов здравоохранения.

Средства индивидуальной защиты (СИЗ) обеспечивают защиту медицинского персонала от заражения возбудителями особо опасных инфекционных болезней при обслуживании больного в амбулаторно-поликлинических и стационарных учреждениях, при перевозке (эвакуации) больного, проведении текущей и заключительной дезинфекции, при взятии материала от больного для лабораторного исследования, при вскрытии трупа. Средства индивидуальной защиты должны быть подобраны по размеру и маркированы.

Комплект средств индивидуальной защиты «КВАРЦ» предназначен для защиты органов дыхания, кожных покровов и слизистых оболочек.

Порядок надевания комплекта средств индивидуальной защиты «КВАРЦ»

Комплект надевают до входа в очаг инфекционного заболевания в определенной последовательности, тщательно, чтобы удобно было в нем работать в течение 3–4 ч:

1) расстегнуть текстильную застежку на комбинезоне;

2) надеть брюки комбинезона;

3) надеть рукава комбинезона (запрещается надевание одновременно обоих рукавов сразу во избежание разрывов комбинезона);

4) надеть бахилы, заправив под них брюки, завязать завязки бахил;

5) вставить в клапан комбинезона полотенце;

6) привернуть фильтр к полумаске шлема;

7) надеть полумаску шлема, предварительно натерев с внутренней стороны стекла маски сухим мылом (для предупреждения запотевания);

8) надеть защитную оболочку шлема;

9) затянуть и завязать ленту по горловине шлема;

10) заправить пелерину шлема под комбинезон;

11) застегнуть текстильную застежку комбинезона снизу вверх, равномерно надавливая верхнюю часть на нижнюю;

12) следить за тем, чтобы не было отверстий;

13) надеть перчатки, заправив под них подрукавники, сверху опустить рукава комбинезона;

14) надеть вторую пару перчаток, заправив под них рукава комбинезона;

Порядок снятия и обеззараживания комплекта средств индивидуальной защиты «КВАРЦ»

Комплект снимают после работы в специально выделенном для этого помещении или в той же комнате, в которой проводились работы, после полного ее обеззараживания.

Тщательно, в течение 1–2 мин, моют руки в перчатках в 3 %-ном растворе хлорамина (в дальнейшем руки обрабатывают в 3 %-ном растворе хлорамина после каждой манипуляции).

Комплект снимают только самостоятельно, очень медленно, осторожно, по возможности перед зеркалом:

1) снимают верхние перчатки, кладут в емкость с дезинфицирующим раствором;

2) медленно снимают полотенце, кладут в емкость с дезинфицирующим раствором;

3) снимают бахилы, развязав завязки, погружают их в емкость с дезинфицирующим раствором;

4) расстегивают текстильную застежку на комбинезоне;

5) снимают рукава комбинезона;

6) снимают перчатки с подрукавников комбинезона;

7) снимают рукава комбинезона и погружают комбинезон в емкость с дезинфицирующим раствором;

8) снимают защитную оболочку шлема, развязав стягивающую ленту по горловине;

9) снимают полумаску, оттягивая двумя руками вперед, вверх и назад. Отворачивают фильтр. Полумаску погружают в дезинфицирующий раствор, фильтр помещают в мешок;

10) снимают перчатки, проверяют их целостность в дезинфицирующем растворе, моют руки мыльным раствором.

Последующая пароформалиновая обработка проводится при температуре 58 °C в течение 180 мин в дезинфекционной камере. После дезинфекционной обработки изделие следует тщательно просушить в разобранном виде.

Деконтаминация фильтра осуществляется:

1) в сухожаровом шкафу при температуре 160 °C в течение 4 ч;

2) автоклавированием на сетках при давлении 2 атм в течение 1,5 ч (гарантийный срок эксплуатации фильтра – 10 циклов автоклавирования).

Должностные приказы

Кроме приказов, выдержки из которых были приведены выше, фельдшер скорой медицинской помощи должен руководствоваться в своей работе должностными документами.

1. Приказ МЗ СССР от 10.06.1985 г. № 770 О введении в действие отраслевого стандарта ОСТ 42-21-2-85 «Стерилизация и дезинфекция изделий медицинского назначения. Методы, средства и режимы».

2. Приказ МЗ СССР от 12.07.1989 г. № 408 «О мерах по снижению заболеваемости вирусными гепатитами в стране».

3. Приказ МЗ РФ от 30.10.1995 г. № 295 «О введении в действие правил проведения обязательного медицинского освидетельствования на ВИЧ и перечня работников отдельных профессий, производств, предприятий, учреждений и организаций, которые проходят обязательное медицинское освидетельствование на ВИЧ». В этом документе перечислены группы лиц, подлежащие обязательному освидетельствованию на ВИЧ, правила проведения этого освидетельствования, а также перечень клинических проявлений, на основании которых у больного можно заподозрить СПИД.

4. Приказ МЗ РФ от 12.11.1997 г. № 330 «О мерах по улучшению учета, хранения, выписывания и использования наркотических средств и психотропных веществ».

5. Приказ МЗ РФ от 26.11.1998 г. № 348 «Об усилении мероприятий по профилактике эпидемического сыпного тифа и борьбе с педикулезом».

6. Приказ МЗ РФ от 23.12.1998 г. № 375 «О мерах по усилению эпидемиологического надзора и профилактики менингококковой инфекции и гнойных бактериальных менингитов».

Некоторые другие приказы и инструкции, а также приказы и инструкции местных органов здравоохранения.

Знание этих документов периодически проверяется на рабочих местах представителями соответствующих комиссий, а также руководителями лечебно-профилактических учреждений.

Оснащение машин «скорой помощи»

Оборудование

В соответствии с требованиями Приказа МЗ РФ от 26.03.1999 г. № 100:

1) медицинский ящик-укладка основной;

2) дополнительный медицинский ящик для размещения родового пакета, реанимационного набора, инфузионных растворов;

3) электрокардиограф портативный;

4) дефибриллятор портативный с электрокардиоскопом;

5) аппарат ИВЛ типа «Пневмокомп» или (и) ДАР;

6) аппарат ингаляционного наркоза типа АН-9;

7) аппарат ИВЛ ручной портативный типа АДР-1200;

8) портативный глюкометр или глюкотесты;

9) тонометр и фонендоскоп;

10) комплект пневматических и (или) вакуумных шин иммобилизационных;

11) комплект иммобилизационных головодержателей типа воротников Шанца;

12) вакуумный матрац;

13) носилки складные;

14) носилки-полотнище типа «волокуши»;

15) кресло-каталка складное;

16) приемное устройство с носилками;

17) штатив для инфузий;

18) баллон кислородный с редуктором 10 л;

19) аспиратор портативный механический или электрический;

20) мебель для размещения медицинской аппаратуры и принадлежностей;

21) светильник направленного действия в салоне;

22) средства связи (радиостанция или радиотелефон).

Лекарственные средства

Адреномиметики: допамин, мезатон.

Адренергические средства: изопреналин (изадрин).

Адсорбирующие средства: активированный уголь в таблетках по 0,5 г № 50.

Аналептические средства: никетамид (кордиамин), 2 мл № 2.

Антиангинальные средства: нитроглицерин (таблетки) по 0,0005 г № 40; изосорбида динитрат (изокет), аэрозоль – 1 флакон.

Антиаритмические препараты: новокаинамид, финоптин (изоптин), кордарон.

Антигистаминные средства: димедрол, кальций хлористый 10 %-ный, пипольфен, супрастин.

Антисептические средства: йода 5 %-ный спиртовой раствор, калия перманганат, перекиси водорода 3 %-ный раствор – 30 мл, раствор бриллиантовой зелени – 10 мл.

Антихолинергические средства: атропин 0,1 %-ный – 1 мл № 10.

Бронхолитики: беротек (аэрозоль) – 1 флакон.

Витамины: аскорбиновой кислоты 5 %-ный раствор – 1 мл № 10, пиридоксин, тиамина хлорид, цианокобаламин.

Гипотензивные: клонидин (клофелин) 0,01 %-ный – 1 мл № 2, энап – 3 ампулы, анаприллин -10 таблеток, нифедипин – 10 таблеток, раствор магния сульфат 25 %-ный – 10 ампул, раствор дибазола 1 %-ный – 10 ампул.

Гормональные средства: гидрокортизон, 0,025 (0,05) с растворителем – 1 ампула, инсулин 400 ЕД – 10 мл, норадреналин, окситоцин, преднизолон – 30 мг № 10, адреналин 0,1 %-ный – 1 мл № 10.

Инфузионные средства: натрия хлорид 0,9 %-ный – 500 мл № 2, глюкозы 5 %-ный раствор – 500 мл № 2, полиглюкин – 500 мл, реополиглюкин 500 мл, гемодез – 400 мл, желатиноль, дисоль и др.

Местные анестетики: новокаин, лидокаин.

Диуретические средства: фуросемид (лазикс) 1 %-ный – 2 мл № 2.

Наркотические анальгетики: морфин – 2 ампулы, омнопон – 2 ампулы, промедол – 2 ампулы, фентанил – 2 ампулы.

Ненаркотические анальгетики: анальгин – 4 ампулы, трамал – 2 ампулы.

Противоядия: унитиол – 1 ампула, налоксон – 1 ампула.

Нейролептики: дроперидол 0,25 %-ный – 10 мл – 1 ампула № 1.

Седативные средства: настойка валерианы или валокордин.

Сердечные гликозиды: дигоксин – 2 ампулы.

Спазмолитики: эуфиллин 2,4 %-ный – 10 мл – 2 ампулы, но-шпа – 3 ампулы, баралгин – 2 ампулы, папаверина гидрохлорид (или платифиллин) – 5 ампул.

Спирты: спирт нашатырный – 10 мл, спирт этиловый 96 %-ный – 30 мл, спирт этиловый 70 %-ный – 30 мл.

Средства, влияющие на свертывание крови: гепарин – 5000 ЕД в 1 мл, дицинон – 5 ампул.

Стимуляторы центральной нервной системы: кофеин 20 %-ный – 1 мл № 2.

Транквилизаторы: диазепам (реланиум, седуксен, сибазон) – 3 ампулы.

Аэрозоль противоожоговый «Пантенол» или аналоги – 1 флакон.

Вазелиновое масло – 30 мл.

Инструментарий и средства ухода за больными

Перевязочные средства: бинты стерильные различных размеров – 6 шт., лейкопластырь, салфетки стерильные различных размеров – 20 шт., салфетки (или губки) гемостатические – 2 шт.

Инструментарий и предметы ухода за больными: ножницы, пинцет – 2 шт., зажимы кровоостанавливающие – 2 шт., роторасширитель, языкодержатель, скальпель – 2 шт., набор воздуховодов и интубационных трубок, зонд для промывания желудка с воронкой (взрослый и детский), катетеры резиновые мочевые.

Жгут кровоостанавливающий механический с дозированной компрессией. Жгут венозный для внутривенных инъекций.

Пипетка, мензурка пластмассовая, термометр в футляре, шпатели одноразовые – 10 шт., шприцы с иглами одноразовые стерильные различной емкости – 10 шт., устройство для открывания ампул.

Системы для переливания кровезаменителей одноразовые стерильные – 2 шт.

Перчатки резиновые одноразовые стерильные – 2 пары, катетеры для периферических вен одноразовые стерильные – 2 шт.

Фартук одноразовый.

Контейнер с дезинфицирующим раствором для использованных игл, пакет для использованных шприцев.

Эпидемиологическая укладка формируется в соответствии с планом мероприятий при выявлении больного с ООИ. Родовой пакет стерильный: зажим Кохера – 2 шт., ножницы – 1 шт., пупочники – 5 шт., салфетки – 5 шт., лигатура – 1 шт., пеленка – 1 шт., груша резиновая – 1 шт.

Реанимационная укладка (ящик): наборы интубационных трубок и воздуховодов, устройство для ИВЛ типа мешка «Амбу» (взрослое и детское), набор для катетеризации сосудов, набор для коникотомии, шприцы одноразовые различной емкости – 5 шт., системы для переливания кровезаменителей – 2 шт., инфузионные растворы по 500 мл – 3 шт., аспиратор портативный, роторасширитель, языкодержатель.

Примечание. Указанные лекарственные средства могут быть заменены на аналоги или дополнены новыми лекарственными препаратами, зарегистрированными в РФ, к примеру рекомендуются удобные и простые в применении оперативной помощи сорбентные порошки «М. К. Асептика» в одноразовых упаковках – незаменимое средство при очищении, кровоостановлении и обезболивании в лечении ран.

Общие принципы оказания помощи населению бригадой скорой медицинской помощи

Общие принципы анестезии и интенсивной терапии на догоспитальном этапе

Средства и методы обезболивания

Эффективное обезболивание является часто важной задачей при оказании помощи на догоспитальном этапе. Фельдшером должны использоваться следующие средства и методы, снижающие болевые ощущения у больного:

1) наложение асептической повязки на рану; остановка кровотечения (возможно с помощью дренирующих сорбентов компании «М. К. Асептика»);

2) транспортная иммобилизация;

3) внутримышечное или внутривенное введение наркотических или ненаркотических анальгетиков;

4) применение ингаляции смеси кислорода с закисью азота с помощью аппаратов АН-8 (АН-9);

5) выбор способа транспортировки, адекватного заболеванию или полученным повреждениям;

6) согревание, недопущение переохлаждения больного.

Показания для применения анальгетиков:

1) закрытые и открытые переломы костей;

2) проникающие ранения грудной клетки и живота;

3) ожоги, обширные раны;

4) приступы стенокардии, инфаркт миокарда;

5) болевой шок.

Противопоказания для применения анальгетиков:

1) боли в животе, возникшие в результате различных заболеваний;

2) тупые травмы живота (закрытые повреждения);

3) наркотические анальгетики противопоказаны также при черепно-мозговых травмах.

Из ненаркотических анальгетиков наиболее часто используются анальгин 50 %-ный – 2,0 мл, баралгин – 5 мл, трамал – 2 мл. Наиболее эффективным является их внутривенное введение. Из наркотических анальгетиков на догоспитальном этапе могут применяться промедол 1 %-ный или 2 %-ный – 1 мл, омнопон 2 %-ный – 1 мл, морфин 1 %-ный – 1 мл, а также фентанил 0,005 %-ный – 2 мл. Фентанил обладает наиболее мощным, но кратковременным обезболивающим действием: при внутримышечном введении – до 1 ч, при внутривенном – 30 мин. Обезболивание следует проводить до начала наложения шин и транспортировки больного.

Применение ингаляции кислорода с закисью азота:

1) первые 5 мин – чистый кислород;

2) следующие 10–15 мин – смесь азота с кислородом 3: 1;

3) поддержание соотношения закиси азота с кислородом 1:1 до передачи больного в стационар.

Применение методов анестезии при конкретных заболеваниях и травмах будет подробно описано в соответствующих разделах.

Понятие о «клинической смерти»

Внезапные заболевания, обострения тяжелых хронических заболеваний, массивная кровопотеря, тяжелые травмы и другие причины могут привести к остановке дыхания, сердечной деятельности и к клинической смерти.

Поставить диагноз «клиническая смерть» можно на основании следующих признаков:

1) отсутствие сознания;

2) отсутствие дыхания;

3) отсутствие сердечной деятельности.

Сразу после этого следует начать сердечно-легочную реанимацию!

Позднее проявляются другие признаки клинической смерти: цианоз, расширение зрачков, отсутствие рефлексов, мышечная атония, но ждать их наступления не следует! Принято считать, что продолжительность клинической смерти в условиях нормотермии составляет 5–6 мин, после чего восстановление функций ЦНС становится невозможным и наступает биологическая смерть. Дорога каждая секунда!

Реанимационные мероприятия

Закрытый массаж сердца и искусственное дыхание

В первую очередь необходимо провести закрытый массаж сердца и искусственное дыхание.

Для этого больного необходимо уложить на твердую поверхность (если он лежит в постели – быстро перенести на пол). Затем нанести прекардиальный удар кулаком с высоты примерно 30 см в среднюю треть грудины. После этого начать проведение закрытого массажа сердца. Для этого фельдшер кладет одну ладонь на другую и резким толчком надавливает на грудину больного в ее нижней трети (рис. 1).

Рис. 1. Закрытый массаж сердца: а – зона приложения усилий; б – техника массажа

Цель – сдавить сердце между грудиной и позвоночником для пассивного выполнения им насосной функции. При каждом толчке грудина должна смещаться в сторону позвоночника на 4–6 см, затем возвращаться в исходное положение. Частота толчков – 60–80 в минуту. Руки реаниматора должны быть выпрямлены в локтях, для надавливания следует использовать вес собственного тела, иначе быстро наступает усталость.

У новорожденных и маленьких детей следует несильно давить на среднюю часть грудины одной кистью, большим пальцем или указательным и средним пальцами с частотой 80-100 нажатий в минуту (рис. 2).

Рис. 2. Закрытый массаж сердца у новорожденных и маленьких детей

Одновременно следует проводить искусственное дыхание.

Для этого оказывающий помощь становится на колени у изголовья пострадавшего, одну руку кладет под шею, другую на лоб и запрокидывает его голову назад. При этом рот больного открывается, дыхательные пути становятся проходимы (рис. 3). Если во рту больного находятся зубные протезы, другие инородные тела или рвотные массы, их необходимо удалить. Голова больного при этом должна быть повернута в сторону из-за опасности аспирации.

Рис. 3. Искусственная вентиляция легких: а – обеспечение проходимости дыхательных путей; б – вдувание воздуха в рот реанимируемому (нос зажат!)

При подозрении на травму шейного отдела позвоночника запрокидывать голову не рекомендуется. Следует максимально выдвинуть вперед нижнюю челюсть. Для этого ее захватывают с обеих сторон у основания (двумя руками) и смещают так, чтобы зубы нижней челюсти оказались впереди линии зубов верхней челюсти.

Для предупреждения западения корня языка у больного в бессознательном состоянии следует ввести воздуховод. Его размер определяется расстоянием от мочки уха больного до угла рта. Воздуховод берут так, чтобы его изгиб смотрел вниз, к языку, а отверстие вверх, к небу; его вводят в рот и продвигают вглубь, касаясь концом нёба. Введя воздуховод на 1/2 длины, его поворачивают на 180° и продвигают дальше, пока фланец на наружном конце не упрется в губы (рис. 4).

Рис. 4. Техника введения воздуховода: а – начало введения; б – воздуховод введен

Сделав глубокий вдох, оказывающий помощь зажимает нос больного большим и указательным пальцами, плотно прижимает свой рот к его рту и делает резкий выдох клиническая смерть статус до тех пор, пока грудная клетка больного не начнет подниматься. Затем следует отстраниться, удерживая голову больного в запрокинутом состоянии, и дать осуществиться пассивному выдоху. Грудная клетка при этом опускается. Этот цикл следует повторять 12 раз в минуту.

При наличии воздуховода выдох производится в него. При невозможности открыть по каким-либо причинам рот пострадавшего выдох следует проводить в нос. Но это менее желательно, так как носовые ходы узкие и часто могут быть забиты слизью или кровью.

Маленьким детям искусственное дыхание проводят через рот и нос одновременно. Применение аппаратов ИВЛ значительно облегчает и повышает эффективность искусственного дыхания. При их отсутствии из гигиенических и эстетических соображений рот больного следует накрыть салфеткой или платком.

При оказании помощи одним человеком после 15 компрессий грудины следует сделать два вдоха. Когда помощь оказывают двое, после каждых 5 сдавлений следует 1 вдох. Необходимо скоординировать свои действия, чтобы исключить одновременное вдувание воздуха и сдавление грудной клетки. Для этого один оказывающий помощь (обычно тот, кто проводит массаж сердца) громко считает вслух надавливания на грудину: «Раз! Два! Три! Четыре! Пять!», затем командует: «Вдох!» Второй проводит вдувание воздуха, после чего цикл повторяется.

Для стимуляции запуска сердца вводят адреналин 1 %-ный – 1 мл внутривенно. При невозможности попасть в вену делают инъекцию в основание языка (под язык через рот), там богатая капиллярная сеть. При наличии воздуховода можно вспрыснуть в него (т. е. ввести интратрахеально) смесь адреналина 1 %-ного – 2 мл и натрия хлорида 0,9 %-ного – 5–7 мл. В случае отсутствия эффекта можно ввести адреналин в той же дозировке повторно через 2–5 мин (суммарно до 5–6 мл).

Целесообразность проведения внутрисердечных инъекций в настоящее время является спорной, так как считается, что при этом наносится значительное механическое повреждение сердцу.

Признаки эффективности сердечно-легочной реанимации

Признаками эффективности сердечно-легочной реанимации являются сужение зрачков, появление их реакции на свет, порозовение кожи, появление пульса на периферических артериях, восстановление самостоятельного дыхания и сознания. При неэффективности реанимации в течение 30 мин ее прекращают.

У больного, находящегося в состоянии клинической смерти, реанимационные мероприятия следует начинать немедленно. По ходу реанимации выясняется наличие или отсутствие показаний к ее проведению. Если реанимация не показана, ее прекращают.

Сердечно-легочная реанимация не показана:

1) хроническим больным в терминальных стадиях тяжелых хронических заболеваний (должны быть медицинские документы, подтверждающие наличие этих заболеваний);

2) если достоверно установлено, что после остановки сердца прошло более 30 мин.

Понятие о биологической смерти

Биологическую смерть можно констатировать на основании достоверных признаков и по совокупности признаков.

Достоверные признаки биологической смерти:

1) трупные пятна (возникают через 2–4 ч при нормотермии);

2) трупное окоченение (при нормотермии наступает через 2–4 ч, достигает максимума к концу первых суток, самопроизвольно проходит на 3–4 сутки).

При отсутствии этих признаков диагноз биологической смерти ставят на основании совокупности следующих признаков:

1) нет пульса на магистральных артериях, нет сердечных сокращений, самостоятельного дыхания более 30 мин;

2) зрачки широкие, не реагируют на свет;

3) нет роговичного рефлекса (нет реакции на прикосновение к роговице, например, кусочком ваты);

4) наличие пятен гипостаза крови (кожные покровы бледные, а в отлогих, нижерасположенных частях тела имеются синефиолетовые пятна, могут исчезать при надавливании).

После появления признаков восстановления основных жизненных функций больного или пострадавшего при продолжающемся проведении реанимационных мероприятий следует транспортировать в ближайший стационар, имеющий реанимационное отделение.

Общие принципы транспортировки больных с учетом вида поражения

Виды и способы транспортировки больных

В зависимости от тяжести состояния и вида поражения или заболевания пострадавших транспортируют до машины скорой помощи и от машины до приемного отделения:

1) пешком;

2) на костылях, с поддержкой;

3) на руках;

4) на носилках.

В машинах скорой помощи больных перевозят лежа на носилках с поднятым головным или ножным концом (в зависимости от диагноза) или сидя. Детей перевозят на руках. Фельдшер должен во всех случаях находиться в салоне рядом с больным и контролировать его состояние, при необходимости – оказывать помощь. Допускается на усмотрение фельдшера сопровождение больного родственником или знакомым. Детей, как правило, перевозят в сопровождении родителей.

Транспортировка пешком

Пешком, а в машине сидя транспортируют больных с нетяжелыми соматическими заболеваниями, с травмами верхних конечностей, при хирургических заболеваниях, не требующих госпитализации на носилках. При возникновении головокружения и (или) длительном времени транспортировки таких больных в машине следует уложить на носилки.

Транспортировка на костылях с поддержкой

На костылях с поддержкой можно транспортировать больных с травмами голени и стопы (после транспортной иммобилизации) в случае нетяжелых повреждений.

Транспортировка на руках с поддержкой

На руках транспортируют детей, а также взрослых при невозможности использовать носилки.

Транспортировка на носилках

На носилках транспортируют всех больных в бессознательном состоянии, в состоянии шока, тяжелых больных, с нарушением мозгового кровообращения, с острым инфарктом миокарда, всех рожениц, беременных с осложнениями беременности (эклампсия, угроза прерывания и др.), с травмами бедра (перелом, обширные раны), с тяжелыми или средней тяжести хирургическими или гинекологическими заболеваниями органов брюшной полости, с черепно-мозговыми травмами, с сочетанными поражениями, с травмами позвоночника.

Техника переноски на носилках

При возможности на носилки следует предварительно постелить одеяло или прочное покрывало так, чтобы одна его половина (вдоль) покрывала носилки, а другая лежала рядом. После укладывания на носилки больного его накрывают этой половиной. В дальнейшем снимать больного с носилок удобнее, держась за края покрывала. Если больной не может сам перебраться на носилки, их ставят ножным концом к изголовью, втроем поднимают больного и переносят на носилки. В холодное время года следует надеть на больного головной убор, укутать ноги. Не следует также забывать о необходимости дополнительного согревания больных, находящихся в состоянии шока.

По лестнице больного спускают ногами вперед, а поднимают головой вперед. Исключение – острая кровопотеря, очень низкое артериальное давление. В этом случае поступают наоборот.

При невозможности пронести носилки в квартире или по лестнице больного переносят на одеяле. В крайнем случае, если и это по каким-либо причинам невозможно, носилки устанавливают у подъезда, а больного спускают на руках, в лифте – на табурете или стуле, который надо поставить туда заранее.


Закрыть ... [X]

Об утверждении стандарта ведения карты стационарного больного Маска для волос с коньяком и маслами

Клиническая смерть статус Клиническая смерть статус Клиническая смерть статус Клиническая смерть статус Клиническая смерть статус Клиническая смерть статус Клиническая смерть статус